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馒头心理心博士剑婷说一例边缘性人格

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心理咨询师王剑婷

一例边缘性人格障碍合并反社会人格特质案例

——回顾美利华在线精神健康大学技能大赛诊疗案例

备注:访谈案例为真实案例,经来访者知情同意用于教学督导和发布。

2月26日心理咨询师医院参加美利华在线精神健康大学技能大赛接诊此案例。母子一行三人来访。母亲诉女儿的脾气暴燥易怒,经常殴打弟弟及自己。首日,经与其女儿及母亲的个别访谈,咨询师初步判断其女具有边缘性人格障碍及自恋性人格特质。经过第二天母女合同问诊及案例督导,督导师张道龙医生修正诊断为其女具有边缘性人格障碍及反社会型人格特质。现就此案例的访谈及诊断思路,以及后续可能需要的一些干预办法进行回顾与反思。

本案例以家庭为单位来访,家庭成员各自具有人格及发展性问题,都不是孤立于其家庭动力之外可以考察的,因此,本文借用家庭疗法当中家谱图呈现家庭成员间的关系模式,并以家庭歪曲的关系体系为主线进行案例梳理。呈现家庭主要矛盾成为“患者角色的人”按家庭心理治疗原则称为IdentifiedPatient(简称IP)。

一、基本情况

IP,女,17岁,现就读于地及市一所普通中学,高二文科生;胞二行大,与49岁母亲及7岁胞弟共同生活。

二、家谱图

三、主诉

IP以自己的前途问题来访;妈妈以IP有情绪控制问题,需要咨询来访。

四、与IP个别访谈的主要内容。

IP本人认为自己“所有的辉煌都在小时候”,现在是在走下坡路。中考后进入普通中学,自述成绩在年级排20-30名,为前途问题希望得到帮助。

咨询师就其母提供的情况问及她对妈妈及弟弟的施暴是否发生过,她主张自己是为了“管教”——因为弟弟不听话,学习不好,不好好写字等有具体问题发生时才会有控制不住的施暴行为。她自己承认这样的行为不好也不对,但是她表示自己也没有办法,因为看不惯没有办法不管。谈及与弟弟的关系,她提及“弟弟是我让妈妈生的”,虽然会打他但并不是不喜欢弟弟,而且也不会天天打骂,“也没怎么打”(此情况后经与其母亲核实并不属实)。

除了与弟弟的冲突以外,她否认与其他的同龄人或亲属的同辈之间有任何的冲突,并当咨询师提问,会不会把自己在家打弟弟的事情告诉给同学时,表现出惊讶口吻,表示“自己又不傻,怎么可能跟别人讲这样的事”,当被问及如果有人惹她不高兴或亲戚中也有与她弟弟同龄的小孩表现出与弟弟有同样的问题时,她将作何处理,她表示“我会降低对对方的好感”,“我会忍着不发火,反正也不怎么接触”等自我控制的一面。当咨询师提问她“与弟弟相比觉得谁在同样年龄时表现更好”时,她觉得自己更好、更听话但也同时说自己“小时候是个粘妈妈的,磨人的小孩”。问及妈妈弟弟会如何评价她时,她说妈妈学习了心理学后给她看过边缘性人格障碍的诊断依据,她自己觉得是“符合自己情况的”,追问哪些符合,她不愿多说。

她对妈妈和弟弟都有看不起的感觉,觉得他们素质不高,和自己不同,因此会要求他们很多“规则性”的内容——比如说不允许接受亲戚的帮助或馈赠,不允许有任何破坏诸如交通规则的问题等,同时否认自己有对称、计数、清洁或确认方面的强迫类行为问题。否认有惯常的情绪高低变化,自诉“挺开心、挺好”的。她回避谈论父亲,只是说父亲“一年也不回来几次,不管家,长年不接触,不了解”等,关于父亲的职业,性格特点及其他,都自己不清楚为由回避谈论。谈及对父母的认识她认为,“爸爸是不重要的存在,妈妈是财神爷,但也可以被保姆替代”。

在咨询中她会几次无理由的担心自己的背影出镜会不会暴露身份,因为害怕在未来被网友认出自己,“因为并不会总是个普通人,出名了万一被人人肉出来就不好了”,问她为何觉得自己会不普通,她说是妈妈告诉她在她七个月时有算命的人说她“身份超过千万”,因此才想谨慎一些(标注3)。

被问及自伤自残行为时,她表现出不可思议,说曾经有过一次闪念,但觉得伤害自己挺可怕,因此没有实施。她喜欢逛街并“买点小东西”,但是对她妈妈不太愿意陪她而无奈。她表示喜欢小动物,会救注流浪的小猫小狗,喜欢多肉等植物系,但是也不会怎么一直摆弄这些。对人际交往表现淡然,但是并不存在害怕或明显态度上的拒绝。否认异性交往经历甚至没有喜欢过任何人,包括明星。称同龄男生都是“没长好的小垃圾”。否认有什么个人特长或爱好。

在整个的访谈中,她表现言行得体,现实感完整,有明显的避重就轻的感觉——拒绝对自己作出评价,很聪明的在规避一些咨询师提出的问题,诸如关于父亲的情况,具体学力及在校表现情况等。外表细白文静纤细,感觉比实际年龄显得偏小2、3岁,但是言语平淡,缺乏情绪投入,没有悲喜反应或内疚感流露,反之也没有特别抵触的表现。

五、与IP母亲的个别访谈主要内容。

妈妈谈及IP的情绪问题时与IP有前截然不同的描述。比如“打弟弟”,妈妈看到的是IP的情绪是完全失控,经常随意拳脚相加,或逮着什么就拿什么扔过去,曾经多次打的弟弟流鼻血、下颌缝针等,殴打的频率与她在家的时间长短成正比。IP向妈妈控诉自己是通过伤害其胞弟的行为来刺痛妈妈,报复妈妈。而且,她暴力的对象还有妈妈本人——为了达到“要钱,控制经济”的目的,会以用绳子扼住其母的喉咙,或自己前腰插把刀,后背别剪子的方式威胁、恐吓妈妈,但并没有发生过类似于对待弟弟那样程度重的身体伤害。

妈妈反应她心情不好时,会要求妈妈及弟弟“20秒之内让我开心起来”,否则便暴躁吵闹,最后需要百依百顺的把家里的钱,甚至弟弟要把自己的零食等都找出来给她,讲故事逗她开心方可了事。

妈妈的手机密码、银行密码等均由她来控制,未经允许不能擅改,否则就不依不饶。她不允许妈妈与学校的老师或自己有同学有有任何接触,因此妈妈对她当下在校的具体学习及表现状况无从知晓。家里经济状况并不理想的状态下,她每月均有不等金额的“个人消费”——自己喜欢买衣服买鞋,一次会买几双鞋花或花费千元左右,知道与家庭实际收入有差异,但对妈妈说“这是一种投资”,觉得自己并不过分。

妈妈多次强调“女儿小时候特别乖巧听话懂事,完全不用操心”。变化是近四、五年间的事。IP在童年期曾要求妈妈为她养宠物或再生一个弟弟或妹妹。之后妈妈发现意外怀孕,是在IP的强烈要求并利用说服、威胁等手段迫使妈妈把弟弟生下来,并在弟弟出生后主动担负起照顾的义务,曾在弟弟三个月大时因为妈妈出差,来访者一人独自照顾弟弟好几天。直到弟弟二、三岁起因为“不听话等不好带”了,IP行为剧烈反转,甚至因为不能看见弟弟为由,逼迫妈妈把弟弟送到全托幼儿园直到弟弟上小学。一开始出现暴怒打骂等行为后,妈妈以驱鬼方式处理无果。

IP虽然对妈妈弟弟言行或暴力或淡漠或轻视,但时至今日母子三人仍同床同寝,IP每晚要求搂着妈妈的胳膊入睡,要求妈妈的拥抱等。其弟弟也要求妈妈紧紧拥抱自己等,姐弟二人均呈现明显的安全感缺失。对待父亲,她要多次向母亲提出“给自己买一个父亲”、“换一个像**一样的父亲”等,体现出对父爱的渴望及对现实父亲的不满,但现实中,目前她又同时想原谅或者帮助父亲摆脱现在的经济困境,望父成龙期待自己有个“成功的爸爸”。

妈妈现在反省,以前对IP“一直处于忽视状态”,幼年期间开始极少给予生活及心理上的照料,IP自小学起每天自行乘坐14站公交前往上学,多以自己的力量照顾自己,并且在学业及行为表现上独立、优秀。妈妈承认在内心依赖女儿,把女儿当大人、当丈夫一样倾诉生活中各方面遇到的问题,并反思是否是因此如今女儿不堪其重心理出现扭曲。

弟弟目前因疑似ADHD有行为问题被学校停学中,未经正规医疗渠道诊断,具体情况不明。妈妈描述当弟弟喜欢姐姐,依赖姐姐,看到IP在家情绪爆发时,会央求母亲不要阻拦IP对自己进行的施暴,因为“看到姐姐痛苦觉得很可怜”。

六、成长史分析

1.核心家庭:

父母关系差,婚后长年分居。家庭中力量关系混乱,IP既是女儿,又是弟弟的养育者,同时承接着妈妈的心理问题,是明显的多元角色,其个人的问题行为或症状与养育史不同时期产生的家庭关系的扭曲具有相对应的关联性。

IP在其幼年时期得不到母亲正常的与照料,可以理解为以忽视为形式的心理虐待,IP陷入在一种漫延的冷暴力中。彼时她所呈现出的所谓“优秀”与“独立”,更多的是为了在这种完全不被重视的情况下,赢得情绪不稳定且在外奔波的母亲的赞赏;童年的她感到孤独时渴望有一个宠物或兄弟姐妹能够化解自身的无奈,弟弟的适时到来填补了她当时的幻想,因此她不惜一切的要求母亲生下弟弟,算是对自己内心需求的回应。然而,随着弟弟的成长,IP看到越来越多不能掌控,或者弟弟长大到3岁左右日渐成为“有被爱需求”的独立个体时,她自己也12岁上下进入了青年前期。青年前期在心理学中也被视为“二次断乳期”或者“二次反抗期”。儿童期所表现出外向、亲社会、自我管理的特点会随着自身的情绪及内心需求而变得不稳定,本案例中的IP恰在此时意识到弟弟的存在会削弱妈妈对她原本就不多的和爱,因此使她产生强烈的敌对反应,开始以对弟弟完全的排斥与施暴来发泄情绪。而母亲长期以来无论是对IP还是对幼子都不具备管理和关怀的力量和能力,因此既不能帮助IP学会管理情绪,渡过心理危机,反而屈服于IP的暴力把幼子送入全托幼儿园以换取“安宁”。

2.家族史:

IP的母亲胞五行二,自述从小抑郁、焦虑,10岁及18岁两次企图性自杀,一直与家人冲突不断。多年来被认为有“精神病”,但由于担心药物副作用,并未持续性的服用药品(曾被处方黛力新和米氮平)。恋爱结婚行为草率,处理关系中的矛盾简单粗暴,情绪差且不稳定,考虑符合BPD的诊断特征。

IP父亲的原生家庭情况不详,IP母亲反应其性格暴躁易怒,家庭经济条件差,与妻子及妻子家庭因成员因工作等诸多事宜积怨较多。近年来,脱离亲戚关系在社会上闯荡,个人收入状况不好,基本未有养育及承担家庭义务行为,在家庭中是明显的“缺失的角色”。

IP的胞弟因“影响教学秩序,学力问题等”现被学校拒收,目前窝居在家,每天看电视打游戏,疑似有ADHD等神经发育问题。

其他旁系亲属否认有精神病史。

七、督导中关于IP人格问题的鉴别

此案例无论是咨询师还是督导师对于这个案例的概念化,始终围绕着B类人格障碍为核心进行鉴别与梳理。其理由在于整体案例中的人物所表现出的性格特点都是围绕着非常戏剧化以及情绪化问题——本案例中IP面对访谈时对一切轻描淡写,言及在家中打打杀杀的具体事件也表现出的淡然,毫无愧疚或羞怯之意。督导访谈时,即使经过头一天沟通,IP起初始仍以要求“进学及就业指导”为主张定义来访目的,回避其情绪及暴怒问题。当被医生询问对弟弟施暴的程度及事实时,对因殴打导致弟弟“多次流血、缝针”等情况予以否认。其母亲肯定情况属实后,她仍表达自己不清楚,不了解情况。对弟弟受伤表现的无同情心,但否认打骂弟弟是自己对情绪的宣泄;对购物,消费会承认是“让自己舒服一点的”。督导医生在对她的情绪暴发及与母亲同床同寝是比学习、就业更为严重的行为问题,需要早点认知并进行改善时,IP对此稍显惊讶,但对此内容并没有明显的排斥或否认。

1.边缘型人格障碍的确认。

本案例在进行访谈过程中,无论是IP本人的表达还后来经由其母亲对她行为的补充,都吻合了DSM-5中边缘型人格障碍普遍模式中对9项症状描述中的大多数问题,如她对待母亲和弟弟所表现出的不稳定的、紧张的人际关系模式,极其排斥但又极其依恋他们;在家庭中她自已身负多种角色形象,身份紊乱而难以持久稳定,伴随着成长也不断的在发生变化;对消费和经济掌控表现出的冲动;心境变化产生的情感不稳定和易激惹;并不恰当的情感愤怒或难以控制的发怒;弥漫的无聊及空虚感等等,一直是处于一种不稳定的紧张的人际关系模式。因此在关于此项人格障碍的诊断与鉴别里并未做过多的说明。

2.关于自恋型人格物质与反社会人格特质的鉴别问题

自恋型格障碍诊断标准中存在一种需要他人赞扬且缺乏共情自大(幻想或行为)的普遍模式,咨询师在进行访谈时,虽然没有看到IP有外显的自我夸大,需要他人赞扬等心理状态,但是在与她的对话当中,明显感受到她对于关系的剥削性及缺乏同理心,对于问题严重性表现出不相称的淡漠与无视。因此从最开始咨询师便依照鉴别诊断标准对其早期可能出现的品行障碍或呈现出的其他的破坏社会公序良俗的行为或思维进行了询问,访谈发现IP除了在家庭关系中对其母亲与弟弟的压制、暴力与剥削,在社会生活的其他方面并未显示出行为上的逸脱或对制度的无视,甚至追溯其更早期的行为问题也没有太多反社会行为的线索。IP的母亲甚至用“女儿是必须要规则;儿子是完全破坏规则”来形容姐弟俩人。因此,咨询师即排除了对她反社会人格问题的考虑。另一方面,在心理学对青年期的研究当中显示,青春期或青年早期出现的一过性的“以自我为中心,唯我独尊”的情绪往往会较其他年龄段更为明显。而从她青春期特殊的生理心理可能性出发,咨询师更多的试图从她的生理心理发展阶段理解她这种隐蔽的“冷淡”与“凌驾”,而忽略了她与自恋人格并不相符合的“自我评价低下”的线索。另外,虽然不能作为反社会人格障碍的诊断标准,但是从发病率等方面来说,男性要高发于女性,且被要求来访往往会同时出现在除家庭以的“学校、社团”等场合或由组织或司法机关转介的案例当中,而本案例中的IP并没诸如此类的问题,也增强了其鉴别诊断的隐匿性。

翻阅DSM-5及其它相关人格障碍的解读书籍便可知道,前述的“关系中的剥削性、缺乏同理心,自物膨胀”也恰恰反社会人的重要特点,尤其本案例中的IP单纯利用“自恋”是解释不了她在施暴后表现的无悔改、易激惹、惯常的虐待心理等偏激行为,因此在同样的性格底色之下,相比自恋从格,反社会人格能够更好的把IP在边缘性人格中的暴怒殴打他们而并不产生正常的反思情绪认知加与解释,从理解IP内心世界的状态及后续的干预难度具有更好的警示作用。

因此,受督导师明示,咨询师同意并接受修正对IP的人格的诊断。虽然年纪未满18岁,行为问题的表现并不多样,但是在她的心理动力中存在的“暴力”+“冷酷且无同情心”是重点所在。

八、干预策略

生物方面:

暂时不考虑用药治疗。利用其身体素质等先天优势鼓励患者规律的参加运动,增加与同龄人之间的交流机会,并鼓励其长期坚持,以减少其能量的不当暴发。

心理方面:

经过实证,由美国临床学家Linchan创立的,辩证行为疗法(DialecticalBehaviorTherapy,DBT))帮助BPD来访者梳理并控制情绪,提高健康的问题处理模式等解决其心理痛苦;另外根据此案例中的家庭系统问题通过结构式家庭调整,帮助家庭重新建立秩序,降低女儿在家庭中的地位,恢复家庭秩序,提升养育者的心理能量;引入医疗-心理-社工的协作方式,分别负责的做好家庭成员的心理支持,支持或帮助他们分别处理各自在当下的心理创伤问题。

社会方面:

向IP提供包括进路指导在内的心理及社会咨询支持,其家庭成员现不足以对其产生正性引导,需要考虑她在面临不理想的高考结果或留学不成等现实问题的打击之后,打破现在的平衡,产生后续由外向内的发泄情绪的问题(即由向外发泄的暴力问题会转化为自物毁灭或破坏的力量而演变为自伤、自残等问题);且伴随着其胞弟的成长,家庭成员整体心理、生理力量有可能发生倒置——弟弟成长为家中最有力量进行暴力行为的人,而此时IP及其母亲都将不能再阻挡或招架弟弟的愤怒,一个从小被身体虐待的儿童,对爱和需要的表达往往也是通过暴力来表达,根本无法发展出正常的心理机制及人际关系能力,对这家庭后期整体稳定都会产生较大隐患,甚至相比IP,弟弟有可能更早的失去人格发展中平静的部分,不论是目前ADHD的疑似问题还是情绪暴力问题,都有可能更早的使其滑向“间歇性暴怒--品行障碍--反社会人格障碍”这一轨道当中。因此,在可能的前提下,尽早的隔离IP与其弟弟的物理距离,切断家庭惯有的忽略--虐待模式,保证弟弟的身心安全,并给予其学力指导或康复训练,保障其义务教育的顺利进行,帮助其解决一进入社会生活的第一个关口。

九、结语

人格,就如我们一般人理解的一样,都是长期形成的个人整体的精神面貌。我们为了适应社会生活,即使不会完全真实的表达自我内在的感受,但是在很大程度上,也会形成一个相对稳定的“人格面具”。与此相比,所谓边缘,其核心的问题就在于其人格的不稳定性,巨大的不安全感与空虚感及心境波动问题。BPD人群不仅是对外的人际关系受到影响,就连人格宿主的本身也会受到强烈的情绪震动而叠加产生更多的情绪问题。因此,从根本上说,人格障碍除了部分生理上的遗传因素之外(或者说连这个都不能很明确的说与养育方式无关),更主要的是以不正常的养育方式,成年早期出现的持续性的创伤体验等有直接的关系。也正因为其形成经过了漫长的过程和imprinting式的影响,从干预的难度和效果上来说,都具有相当的难度。

边缘性人格障碍作为一种人格问题在精神科医生及一部分心理工作者当中具有一定的认识及概念,但是在普通人的认识当中还相当的模糊。这与这个人格问题从字面意思当中并不能立刻感受到其问题的核心或其严重性有一定的关系。甚至在我国较早的精神医学体系当中,并没有关于这个人群及其问题的定义与描述,在早期的精神医学临床中,对这部分人群的判识度都不算高。但是这部分人不被诊断,就没有症状?没有问题了吗?这部分人是被DSM或某一种文化“生造”出来的吗?答案当然是否定的。不过由于精神医学依靠症状下诊断还是个无法回避的现实问题,所以这部分人群所表现出来的五花八门的问题有可能都被孤立的识别,比如:以贪食或厌食为表现的进食障碍;抑郁问题;强烈的情绪反应,表现的易激惹而被误读为双相障碍;甚至是吸毒、酗酒等物质滥用问题;无节制购物、赌博等逸脱性的行为;以长期自残及多次不成功的自杀为表现的自我毁灭性行为……听起来另人不能相信,也可能会有很多人会觉得这样的人就是精神病,但其实从其问题的形成原理来说,这类人群从生理变化的角度上说并没有任何的神经性、器质性的改变,因此,与精神分裂、抑郁症等病人的治疗不同,其依靠药物可治疗的程度都非常低甚至无效。需要长期的心理重建才能完成对其性格或人际交往模式的部分改造。

回归本案例,试想一个具有反社会性格特质的边缘型人格障碍患者,冷淡且缺乏同理心,对人情绪激越、自我为中心,这样的情绪及人格与一个内心不稳定,脆弱且不谙世事、自我膨胀的小女孩相比,心理咨询师所要投入的时间、精力及对干预技术的多样性的需要要多出数倍不止……因此,由此案例再次印证:作为临床心理工作者,鉴别心理问题往往不是工作最核心的部分,但是正确的理解和剖析来访者的问题,对后面制定诊疗或心理干预方案,及对预后的评估都具有较大的意义,对心理咨询师合理看待干预过程,防止工作中的Burnout也都具有积极的意义。

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