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2015CBT边缘型人格障碍的心理治

本文整理自中德班德方教师、德国柏林自由大学RennebergBabette教授5月17日在第五届亚洲认知行为治疗大会暨第四届中国认知行为治疗学术年会上的报告。RennebergBabette是中德班德方的核心组织者之一,中德班第四期将于今年9月再次启动。感谢医脉通整理此文。

德国柏林自由大学

RennebergBabette教授作报告

在过去的很长一段时间里,医生或治疗师对边缘型人格障碍(BPD)几乎毫无办法,尤其是那些门诊病人。直到20世纪80年代末,MarshaLinehan发展出了针对自伤行为和自杀企图的特定治疗方法——辩证行为治疗(DBT)。

辩证行为治疗整合了认知行为疗法、冥想、正念以及其他治疗方法和策略,针对的是病人的行为模式,在治疗关系上,要求治疗师有积极的态度、能够接纳并掌握好接纳与改变之间的平衡。

辩证行为治疗包括个体治疗、团体技能训练、电话随访和治疗师咨商等四种主要的治疗模式,在治疗开始前,病人需要与治疗师在以下问题上达成协议:在一段特定的时间内接受治疗(1年);致力于减少自杀行为;及时处理干扰治疗行为;参加技能训练,包括核心的正念技能、人际有效性技能、情绪调节技能和耐受痛苦的技能。

辩证行为治疗的疗效如何?

Kliem等人年对共涉及名BPD患者的8项随机对照研究(RCT)和8项非随机对照研究进行分析,发现整体上具有中等程度的效应值,但与针对BPD的具体治疗取向相比,效应值小,这部分的局限在于没有随访的数据。此外,RCT研究和非RCT研究的效益相当。

年,Pasienczny和Conner的一项研究对比了在澳大利亚人群中常规医疗服务和辩证行为治疗对边缘型人格障碍的疗效,发现辩证行为治疗减少了患者症状、住院次数减少和急诊次数,受训更久的治疗师可以达到的治疗效果显著更优,即能够减少自杀和自伤行为。

年,Feigenbaum等人在英国人群中进行了类似的对比研究,发现结果也类似,但DBT的脱落率更高,男性患者效果更好。

那么辩证行为治疗在我们德国的疗效又如何?年发表的Stiglmayr等人的一项研究,考察了德国常规医疗服务情境中使用DBT治疗BPD的有效性。通过纵向研究设计,4年时间里共考察了20名接受过DBT培训的治疗师治疗78名病人的情况,其中47名病人最终完成了治疗。

结果,自伤行为(d=0.33)、住院天数(d=0.56)、症状严重程度(DSM-IV诊断标准的数量d=1.59)、心理病理(BSId=0.43)等情况均显著改善,77%的病人在接受一年治疗后不再符合BPD的诊断,当治疗师参与咨询小组时,病人中断治疗的情况减少。

年发表的由Wagner等人主导的另一项研究,通过回溯性方式测量资源消耗和生产力丧失的情况,对德国BPD患者在常规门诊治疗中接受DBT一年之前、治疗中和治疗一年后的疾病所造成的社会成本进行了分析。结果,和BPD相关的疾病社会成本的总体年均值,从治疗前的28.欧元(SD=33.欧元),到DBT一年治疗期间(n=47)为18.欧元(SD=19.欧元),再到随访一年后(n=33)变至14.欧元(SD=18.欧元),间接的成本几乎没有减少。

该研究因此得出结论:门诊病人中的DBT项目会显著地降低疾病成本(在治疗期间和治疗后);成本降低主要是由于住院治疗的成本显著降低;所降低的成本超过了DBT所额外需要的治疗成本;DBT对于BPD病人而言是一项具有良好成本效益的治疗。

因此我们认为,在德国的常规心理健康服务中,门诊病人的DBT治疗可以带来积极的疗效,并降低直接的疾病成本。

治疗指南

英国NICE指南中有如下专门的内容指出边缘型人格障碍的治疗和管理问题。

获取服务:患有边缘型人格障碍的人不应该因他们的诊断或他们的自伤行为而被排除在任何医疗或社会福利的服务之外,鼓励他们考虑尝试他们可以获得的不同的治疗选择和生活选择,以及他们的选择所具有的后果。

对治疗的结束进行管理以及为转诊阶段提供支持:要能预见到,当边缘型人格障碍的病人从治疗/服务中脱落和结束治疗或服务时,以及从一个机构转诊至另一个机构时,可能会引发他们强烈的情绪和反应。要确保:和当事人(如果合适的话,包括他们的家人和照顾者)事先进行仔细地讨论,并且以结构化的方式、分阶段地完成结束和转诊。

心理治疗的作用:当为边缘型人格障碍患者提供心理治疗时,应该包含下列特征:治疗团队和治疗师使用一种清晰的和整合性的治疗方式,这种治疗方式也要得到病人的理解和同意,为治疗师提供督导。

发展出一种乐观的、可信的关系:在和边缘型人格障碍的病人工作时,在充满希望和乐观的氛围下探索治疗的可能性,向其解释康复是可能的,也是可以做到的。建立一段信任的关系,以一种开放的、让病人能投入其中的和非评判的方式进行治疗,保持一致性和可靠。在提供服务时请牢记在心,许多人会体验到被拒绝、虐待和创伤,而且会遭遇和自伤行为及边缘型人格障碍有关的病耻感。









































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